BULLETIN D'INSCRIPTION

A renvoyer après l'avoir imprimé et rempli,
avant le 1° juillet 2004

Secrétariat CANA
83 rue Mickaël Gorbatchev
97430 Tampon
email : ab.contaminwanadoo.fr

(N'oubliez pas d'envoyer une enveloppe timbrée pour la réponse, merci).

 

 NOM :  

 Prénoms
Séparé(e) ou divorcé(e) depuis :
 Dates de naissance :
 adresse :(où vous désirez recevoir les renseignements)
 Code : Ville :  
 Tel :
E-MAIL :  
 

 

 

Les renseignements complémentaires vous seront envoyés suite à votre inscription

 

Retour à la page d'accueil


Dernière mise à jour de cette page : Dimanche 28 avril 2001 17:35:48 EST

 

Webmestre
© Communauté du Chemin Neuf